PADI病歴診断書

以下の項目をご覧いただき、病歴診断書の欄に該当する項目番号をご記入ください。 (複数ある場合には複数番号をご記入ください) 該当する項目がない場合「無し」とご記入ください。

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病歴診断書

1.これまでに肺/呼吸、心臓、血液に問題
  があったことがあります。あるいは、
  COVID-19(新型コロナウイルス感染症)
  と診断されたことがあります。
(上記に該当する場合11~15に回答する、
該当しない場合は2.へ進んでください)
11.胸部手術、心臓手術、心臓弁手術、
   ステント留置、気胸(肺虚脱)
   の経験がある。
12.喘息、喘鳴、重度のアレルギー、
   花粉症、気道の詰まりが過去12ヶ月
   以内にあり、身体活動/運動に制限
   が生じました。
13.心臓に関係するトラブル、あるいは、
   病気。例えば:狭心症、労作時の
   胸痛、心不全、浸漬性肺水腫、心臓
   発作または脳卒中。あるいは、心臓の
   状態を整える薬を服用しています。
14.過去12ヶ月以内に気管支炎が再発し
   現在咳をしている、あるいは、肺気腫
   と診断されました。
15.COVID-19(新型コロナウイルス感染
   症)と診断されました。
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2.45歳を超えています。
(上記に該当する場合21~24に回答する、
該当しない場合は30.へ進んでください)
21.私は現在喫煙をしています。あるい
   は、別の方法でニコチンを吸ってい
   ます。
22.コレステロール値が高いです。
23.高血圧です。
24.50歳未満で突然死したり、心疾患、
   または、脳卒中で死亡した近親者が
   います。あるいは、50歳未満で心疾患
   の病歴のある家族がいます(不整脈、
   冠動脈疾患、心筋症を含む)。
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30.中程度の運動(例えば、1.6km/1マイル
   を14分で歩く、あるいは、200m/200
   ヤードを止まらずに泳ぐ)をするのに
   苦労します。または、過去12ヶ月の間
   に適性あるいは健康上の理由で、通常
   の身体活動に参加することができませ
   んでした。
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4.目、耳、または、鼻腔/副鼻腔に問題
  があったことがあります。
(上記に該当する場合41~44に回答する、
該当しない場合は50.へ進んでください)
41.過去6ヶ月以内に副鼻腔の手術を受
   けました。
42.耳の疾病があります。または耳の
   手術を受けました。あるいは、聞
   こえにくい、もしくはバランスが
   よくありません。
43.過去12ヶ月以内に副鼻腔に炎症
   を再び起こしています。
44.過去3ヶ月以内に眼の手術を受け
   ました。
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50.12ヶ月以内に手術を受けました。
   または、過去の手術に関係する問題
   が継続しています。
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6.意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん
  、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経
  傷害あるいは疾病になったことがあり
  ます。
(上記に該当する場合61~65に回答する、
該当しない場合は7.へ進んでください)
61.過去5年以内に頭部外傷で意識を失
   ったことがあります。
62.持続性の神経傷害または疾病があり
   ます。
63.過去12ヶ月以内に偏頭痛の再発があ
   りました。あるいは、その予防薬を
   服用しています。
64.過去5年以内に目の前が真っ暗にな
   った、または、意識が悪くなった
  (気をうしなったり、ぼんやりしたり
   した)ことがあります。
65.てんかん、てんかんを思わせる発作
   、または、けいれん、あるいは、
   その予防薬を服用しています。
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7.現在、精神科的疾患、人格障害、
  パニック発作、あるいは、薬物やアル
  コール依存症で治療中です
 (あるいは、過去5年以内に治療が必要
  でした)。または、学習障害と診断さ
  れたことがあります。
(上記に該当する場合71~74に回答する、
該当しない場合は8.へ進んでください)
71.医療あるいは精神科の治療が必要な
   、行動や気分、あるいは、精神状態
   になることがあります。
72.医療あるいは精神科の治療が必要な、
   うつ病、自殺を考えたこと、パニック
   発作、未治療の双極性障害(躁うつ
   病)があります。
73.現在継続して治療や心理的サービス
   が必要な精神状態、あるいは、学習/
   発達障害と診断されています。
74.過去5年以内に治療が必要な、薬物、
   あるいは、アルコール依存症と診断
   されました。
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8.腰痛、あるいは、ヘルニア、潰瘍、
  糖尿病になったことがあります。
(上記に該当する場合81~85に回答する、
該当しない場合は9.へ進んでください)
81.過去6ヶ月以内に、日常活動を制限
   する腰痛が再発しました。
82.過去12ヶ月以内に背部あるいは脊椎
   の手術を受けました。
83.過去12ヶ月以内に、薬あるいは食餌
   制限を必要とする糖尿病、あるいは
   、妊娠糖尿病になりました。
84.身体能力を制限する未治療のヘルニ
   アがあります。
85.活動性あるいは未治療の潰瘍、問題
   となる創傷があります。あるいは、
   過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けま
   した。
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9.胃や腸に、最近の下痢も含めて、問題
  があったことがあります。
(上記に該当する場合91~96に回答する、
該当しない場合は10.へ進んでください)
91.人工肛門手術を受け、水泳あるいは
   身体活動に参加するための医師の診
   断を受けていません。
92.過去7日以内に、医師による治療が必
   要な脱水状態になったことがあります。
93.活動性あるいは未治療の胃または腸
   の潰瘍、あるいは、過去6ヶ月以内に
   潰瘍の手術を受けました。
94.頻繁な胸焼け、逆流、あるいは、
   逆流性胃腸障害(GERD)がありました。
95.活動性あるいは未治療の潰瘍性大腸炎、
   または、クローン病がありました。
96.過去12ヶ月以内に肥満手術を受けまし
   た。
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10.処方薬を服用しています(避妊薬、
  あるいは、メフロキン(ラリアム)
  以外の抗マラリア薬は除く)。
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該当項目がある場合

  • 2桁の項目(例:11、30、10など)に該当がある場合、医師の診断書が必要になります。
  • 1桁の項目(例:1、4、9など)にだけ該当がある場合は医師の診断書は不要です。

下記の手順で医師の診断書をいただいてください。

  1. 上記のPADI病歴診断書をダウンロードしてください。
  2. 病歴診断書(3枚つづり)を印刷してください。
  3. 病歴診断書の1,2枚目の項目に回答し自筆でご記入ください。
  4. 記入済みの病歴診断書をお医者様にお見せください。
  5. 3枚目の「医師記入欄」に、お医者様の診断結果をご記入いただいてください。

記入されたフォームは当日お越しの際にお持ちください、お忘れになられた場合にはダイビングができない場合がございます。 安全上の問題からご了承ください。

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