以下の項目をご覧いただき、病歴診断書の欄に該当する項目番号をご記入ください。 （複数ある場合には複数番号をご記入ください） 該当する項目がない場合「無し」とご記入ください。
病歴診断書
| １ | これまでに、通常の肉体的あるいは精神的能力に影響するような、肺、呼吸、心臓、血液の問題があったことがあります。（1に該当する場合１１～１５に回答する、該当しない場合は２．へ進んでください） |
| 11 | 胸部手術、心臓手術、心臓弁手術、植え込み型医療機器（例、ステント、ペースメーカー、神経刺激装置）、気胸または慢性肺疾患。 |
| 12 | 喘息、喘鳴、重度のアレルギー、花粉症、気道の詰まりが過去12ヶ月以内にあり、身体活動/運動に制限が生じました。 |
| 13 | 心臓に関係する問題、あるいは、病気。例えば：狭心症、労作時の胸痛、心不全、浸漬性肺水腫、心臓発作または脳卒中。あるいは、心臓の状態 を整える薬を服用しています。 |
| 14 | 過去12ヶ月以内に気管支炎が再発し現在咳をしている、あるいは、 肺気腫と診断されました。 |
| 15 | 過去30日以内に、肉体的あるいは精神的能力を損なう、肺や呼吸、心臓、血液に関する症状。 |
| 2 | 私は45歳を超えています。（2に該当する場合2１～24に回答する、該当しない場合は30へ進んでください） |
| 21 | 私は現在喫煙をしています。あるいは、別の方法でニコチンを吸っています。 |
| 22 | コレステロール値が高いです。 |
| 23 | 高血圧です。 |
| 24 | 50歳未満で突然死したり、心疾患、または、脳卒中で死亡した近親者がいます。あるいは、50歳未満で心疾患の病歴のある家族がいます（不整脈、冠動脈疾患、心筋症を含む）。 |
| 30 | 中程度の運動（例えば、1.6km/1マイルを14分で歩く、あるいは、200m/200ヤードを止まらずに泳ぐ）をするのに苦労します。 または、過去12ヶ月の間に適性あるいは健康上の理由で、通常の身体活動に参加することができませんでした。 |
| 4 | 目、耳、または、鼻腔/副鼻腔に問題があったことがあります。（4に該当する場合4１～44に回答する、該当しない場合は50へ進んでください） |
| 41 | 過去6ヶ月以内に副鼻腔の手術を受けました。 |
| 42 | 耳の疾病があります。または耳の手術を受けました。あるいは、聞こえにくい、もしくは平衡感覚に問題があります。 |
| 43 | 過去１２ヶ月以内に副鼻腔に炎症を再び起こしています。 |
| 44 | 過去３ヶ月以内に眼の手術を受けました。 |
| 50 | 12ヶ月以内に手術を受けました。または、過去の手術に関係する問題が継続しています。 |
| 6 | 意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがあります。（6に該当する場合6１～65に回答する、該当しない場合は7へ進んでください） |
| 61 | 過去5年以内に頭部外傷で意識を失ったことがあります。 |
| 62 | 持続性の神経傷害または疾病があります。 |
| 63 | 過去12ヶ月以内に偏頭痛の再発がありました。あるいは、その予防薬を服用しています。 |
| 64 | 過去5年以内に意識消失あるいは失神した（気をうしなったり、うしないそうになった）ことがあります。 |
| 65 | てんかん、発作、または、けいれん、あるいは、その予防薬を服用しています。 |
| 7 | 現在、精神科的疾患、人格障害、パニック発作、あるいは、薬物やアルコール依存症で治療中です（あるいは、過去5年以内に治療が必要でした）。または、学習障害あるいは発達障害と診断されたことがあります。（7に該当する場合7１～74に回答する、該当しない場合は8へ進んでください） |
| 71 | 医療あるいは精神科の治療が必要な、行動や気分、あるいは、精神状態になることがあります。 |
| 72 | 医療あるいは精神科の治療が必要な、うつ病、自殺を考えたこと、パニック発作、未治療の双極性障害（躁うつ病）があります。 |
| 73 | 現在継続して治療や特別な対処が必要な精神状態、あるいは、学習/発達障害と診断されています。 |
| 74 | 過去5年以内に治療が必要な、薬物、あるいは、アルコール依存症と診断されました。 |
| 8 | 腰痛、あるいは、ヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがあります。（8に該当する場合8１～85に回答する、該当しない場合は9へ進んでください） |
| 81 | 過去6ヶ月以内に、日常活動を制限する腰痛が再発しました。 |
| 82 | 過去12ヶ月以内に背部あるいは脊椎の手術を受けました。 |
| 83 | 過去12ヶ月以内に、薬あるいは食事制限を必要とする糖尿病、あるいは、妊娠性糖尿病になりました。 |
| 84 | 身体能力を制限する未治療のヘルニアがあります。 |
| 85 | 活動性あるいは未治療の潰瘍、問題となる創傷があります。あるいは、過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。 |
| 9 | 胃や腸に、最近の下痢も含めて、問題があったことがあります。（9に該当する場合9１～95に回答する、該当しない場合はA0進んでください） |
| 91 | 人工肛門手術を受け、水泳あるいは身体活動に参加するための医師の診断を受けていません。 |
| 92 | 過去7日以内に、医療的処置が必要な脱水状態になったことがあります。 |
| 93 | 活動性あるいは未治療の胃または腸の潰瘍、あるいは、過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。 |
| 94 | 頻繁な胸焼け、逆流、あるいは、胃食道逆流症（GERD）がありました。 |
| 95 | 活動性あるいは未治療の潰瘍性大腸炎、または、クローン病がありました。 |
| A0 | 処方薬を服用しています（避妊薬、あるいは、メフロキン（ラリアム）以外の抗マラリア薬は除く）。 |
該当項目がある場合
下記の手順で医師の診断書をいただいてください。
- 2桁の項目（例：１１、３０、A０など）に該当がある場合、医師の診断書が必要になります。
- 1桁の項目（例：１、４、９など）にだけ該当がある場合は医師の診断書は不要です。
- 上記のPADI病歴診断書をダウンロードしてください。
- 病歴診断書（3枚つづり）を印刷してください。
- 病歴診断書の１，２枚目の項目に回答し自筆でご記入ください。
- 記入済みの病歴診断書をお医者様にお見せください。
- 3枚目の「医師記入欄」に、お医者様の診断結果をご記入いただいてください。
記入されたフォームは当日お越しの際にお持ちください、お忘れになられた場合にはダイビングができない場合がございます。 安全上の問題からご了承ください。
コメント
無し
重村さま、ありがとうございます。
該当なしにて承りました。
該当ありません。
本日、pay payにて20,000円
振込ました。
確認して下さい。
オカダ様。お振込み有難うございます。
メールの方に詳細をお送りしておりますのでお手数ですが、ご確認くださいませ。
該当ありません。
まるやまさま、ありがとうございます。
該当なしにて承りました
該当ありません。
岡田さま、ありがとうございます。
該当なしにて承りました。
該当ありません。
ヒロセ様、ありがとうございます。
該当なしにて承りました。